82歲的父親8個月前因腦梗入院，住院第12 天，醫(yī)生提示許婉婷可以為父親辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)。此后，許婉婷的父親在一個又一個醫(yī)院間輾轉(zhuǎn)，每次住院15天左右，就被要求轉(zhuǎn)院。生命的最后，老人總共轉(zhuǎn)院16次。
起初她不明白父親為什么需要不停轉(zhuǎn)院，后來，她從醫(yī)生口中知道了一項政策——DRG 醫(yī)保支付方式。她第一次模糊地了解到，在醫(yī)院里，衡量一個病人不只有病征、醫(yī)療指 標(biāo)，還有醫(yī)院考核、經(jīng)濟(jì)收益和醫(yī)�？刭M(fèi)。
轉(zhuǎn)院“潛規(guī)則”
父親中風(fēng)住院的第12天，醫(yī)生找到許婉婷，告訴她病人經(jīng)搶救已經(jīng)脫離危險，目前病情穩(wěn)定。醫(yī)生的重點(diǎn)落在后半截，提醒她可以為父親辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)了。許婉婷有些疑惑，“為什么這么快？”
許婉婷82歲的父親是在去年10月6日入院的，老人在廣州的家中昏倒，被緊急送往臨近的一家三甲醫(yī)院，經(jīng)診斷為突發(fā)性腦梗。醫(yī)院實施了血溶栓治療，因老人肺部功能不佳，還做了氣管切開手術(shù)。“做完手術(shù)，他人是清醒了，但左邊活動能力差一點(diǎn)，沒什么力，還插了胃管，全天都要躺在床上，人還是很虛弱的。”
許婉婷并不想讓父親來回折騰，可是詢問醫(yī)生要求轉(zhuǎn)院的原因，醫(yī)生只是說，到時間了，住院十幾天也差不多了。同一間病房的患者家屬告訴她，這是慣例，“那些陪床的阿姨說，她們也是夠時間要轉(zhuǎn)院了，都是說住十幾天就要轉(zhuǎn)。”
5月許婉婷的父親情況最嚴(yán)重時，出院醫(yī)囑寫著“外院進(jìn)一步治療”。（圖/講述者供圖）
同在廣東的林慧已經(jīng)熟悉這一“慣例”。她的父親2021年底因頸椎腫瘤手術(shù)入院，留下高位截癱的后遺癥，無法自主呼吸，需要長年依靠醫(yī)用呼吸機(jī)，幾乎一刻也離不開醫(yī)院。兩年多時間里，林慧說，父親至少轉(zhuǎn)過20多次醫(yī)院。
每次轉(zhuǎn)院都像是打一場仗。有時她連撥好幾個電話，也找不到一家有床位的醫(yī)院。有一次轉(zhuǎn)院，她好不容易聯(lián)系上另一座城市的三甲醫(yī)院，可以讓父親接受更好的治療，但3、400公里的距離，加上父親要用的呼吸機(jī)，隨車醫(yī)護(hù)人員等，救護(hù)車要收8000元的轉(zhuǎn)運(yùn)費(fèi)用。車上也只能使用較簡易的醫(yī)療裝置，躺在擔(dān)架床上的父親呼吸一急促，她就緊張；路上紅燈時間稍長，她也緊張，“恨不得車子趕緊飛過去。”
她不愿意讓父親拖著一堆醫(yī)療器具，奔波輾轉(zhuǎn)在醫(yī)院與醫(yī)院之間，可是沒辦法，“醫(yī)生說規(guī)定就是這樣，我們住得最短的就是15天，說達(dá)到了醫(yī)保報銷的額度，再住下去就會超了。”
轉(zhuǎn)院次數(shù)多了，林慧后來知道，醫(yī)生說的醫(yī)保報銷政策指的是，近幾年大規(guī)模推廣的DRG付費(fèi)改革。
DRG的全稱是“疾病診斷相關(guān)分組”，它根據(jù)患者的疾病診斷、治療方式、病情嚴(yán)重程度、并發(fā)癥等情況，同時考慮患者的年齡、性別等影響因素，把診斷相似、治療手段相似、費(fèi)用相近的患者，劃分成一個病組進(jìn)行管理。
國家醫(yī)療保障局2021年發(fā)布的DRG細(xì)分組方案里，分了628個疾病診斷相關(guān)組。各個城市的醫(yī)保部門會根據(jù)情況，再進(jìn)一步細(xì)分。例如因為腦中風(fēng)入院的患者，如果醫(yī)生給的診斷是“腦血管病溶栓治療”，患者的醫(yī)保報銷費(fèi)用就跟這一個分組相關(guān)。而每個疾病分組的報銷額度取決于，各地過去三年這一病組里，患者的平均治療費(fèi)用。
從2019年開始，醫(yī)保局在30個城市推行DRG付費(fèi)試點(diǎn)改革。2021年發(fā)布的三年計劃，要求到2024年底，全國所有統(tǒng)籌地區(qū)全部開展新型的醫(yī)保支付方式改革工作。
過去幾年，“住院15天被要求轉(zhuǎn)院”的情況其實并不罕見。今年1月，中國政府網(wǎng)曾發(fā)文表示，有網(wǎng)友留言，親屬每次住院不滿15天，被多家醫(yī)院以“醫(yī)療費(fèi)用已經(jīng)超過DRG報銷的上限”為由強(qiáng)制要求轉(zhuǎn)院。還有醫(yī)生反映，DRG付費(fèi)改革后醫(yī)院擔(dān)心虧損，不敢收治病情復(fù)雜的病人。
國家醫(yī)保局針對這一問題幾次出面回應(yīng)。今年4月，醫(yī)藥服務(wù)管理司司長黃心宇在新聞發(fā)布會上提到，醫(yī)保部門從未出臺“單次住院不超過15天”的限制性規(guī)定，對于一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)以“醫(yī)保額度到了”的理由強(qiáng)行要求患者出院、轉(zhuǎn)院或自費(fèi)住院，群眾可向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門舉報。
考核下的醫(yī)院和醫(yī)生
許婉婷沒投訴過醫(yī)生，“他們也沒辦法，也不只我一個人，全部人都是這樣子。”她數(shù)過，父親生命的最后8個月，他們一共轉(zhuǎn)院16次，平均15天就得轉(zhuǎn)院一次，“有兩家醫(yī)院住得久一點(diǎn)，住了20天左右。”
每次轉(zhuǎn)院前，許婉婷都會找醫(yī)生說情，希望盡量延長父親的住院天數(shù)。“我每次都不想走的，轉(zhuǎn)院了，我爸爸每次都要重新做一遍入院檢查，病重的情況也不例外，對爸爸來說很痛苦，我看著他這樣也很痛苦。”
過去患者住院，是按治療項目付費(fèi)，項目越多，醫(yī)院收入越高，國家醫(yī)保局稱這一方式容易誘發(fā)“過度醫(yī)療”，而DRG是將復(fù)雜的臨床診療盡可能標(biāo)準(zhǔn)化，設(shè)立一個平均支付標(biāo)準(zhǔn)，保證患者得到合理、必要的治療。
但一個矛盾點(diǎn)在于，不可能每個人生病的情況都能框在標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)。
趙強(qiáng)是南方某一線城市三甲醫(yī)院的內(nèi)分泌科醫(yī)生，他提到，DRG付費(fèi)改革推行之后，“你如果認(rèn)真檢查病人肯定會超（額）。”他所在的科室接觸最多的是老年患者，基礎(chǔ)疾病多，呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)可能都有問題。“假設(shè)一個老人心臟、腎臟都有問題，按DRG支付方式，他可能就需要分兩次入院，醫(yī)保才能覆蓋。”
他解釋，醫(yī)生要填寫一份病案首頁，包括一個主要診斷和多個次要診斷。主要診斷按醫(yī)保局要求，需要選擇“消耗醫(yī)療資源最多，對患者健康危害最大，影響住院時間最長的疾病診斷”，DRG付費(fèi)主要依據(jù)的就是主要診斷，次要診斷包括合并癥等等，診療費(fèi)用會相應(yīng)縮減。“兩種病你一起治了，對患者是好的”，但趙強(qiáng)表示，在醫(yī)院角度，這次治療就可能虧本。
許婉婷父親這樣的腦�；颊�，需要長時間臥床靜養(yǎng)，還容易出現(xiàn)肺部感染、心力衰竭等并發(fā)癥，會增加抗菌藥物的治療費(fèi)用和各項檢查費(fèi)。南方醫(yī)科大學(xué)2022年發(fā)布的病例研究顯示，這類患者大約從住院第9天開始，醫(yī)保結(jié)算轉(zhuǎn)為虧損。而DRG分組目前并不考慮住院天數(shù)，趙強(qiáng)說，“所以住得越久就越容易超出DRG額度，我們當(dāng)然還是希望病人能快點(diǎn)達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)。”
超過的治療費(fèi)用怎么辦？趙強(qiáng)說，DRG結(jié)算只發(fā)生在醫(yī)院和醫(yī)保部門之間，“超出來的不可能找患者要，醫(yī)院層面就要自己承擔(dān)，醫(yī)院又會分到各個科室，科室會分到醫(yī)生頭上。所以如果沒有按照指導(dǎo)去診療的話，通俗一點(diǎn)來講，醫(yī)生就要扣錢了。”
上海市肺部腫瘤臨床醫(yī)學(xué)中心的醫(yī)生譚強(qiáng)發(fā)視頻提過這個問題，譚強(qiáng)是瑞士蘇黎世大學(xué)的醫(yī)學(xué)博士，是國內(nèi)頂尖的胸外科醫(yī)生之一。有一個月他做了近80臺手術(shù)，平均每臺手術(shù)的收入低于500塊錢。結(jié)果，醫(yī)院醫(yī)務(wù)科通知他因為醫(yī)保DRG，他治療的一位食道癌患者費(fèi)用超標(biāo)，多出來的1萬4千塊錢，將從他的工資里扣除。
河南省商丘市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科主任陳培莉也公開表示，因為醫(yī)保支付方式改革，醫(yī)院面臨巨額虧損，2022年虧損費(fèi)用達(dá)4300多萬元。她所在的重癥醫(yī)學(xué)科更是虧損重災(zāi)區(qū)，有醫(yī)生稱，“收一個賠一個。”
這讓一些醫(yī)生也開始憂慮一個問題，人沒有辦法選擇生什么病，高齡患者，疑難、合并癥多的患者怎么辦？
經(jīng)濟(jì)觀察報曾報道，一位天津的醫(yī)生遇過一位老年患者，有胃腸道腫瘤與心臟病，僅胃腸道腫瘤治療就可能超出DRG額度，如果在同一家醫(yī)院治療心臟病，超額更大。老人被多家醫(yī)院推諉，最后托關(guān)系以自費(fèi)方式入院治療。
首都醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院曾在2020年4月發(fā)布論文研究，DRG支付下，醫(yī)生對不同健康狀況的患者提供的醫(yī)療服務(wù)均顯示不足，且不足程度隨著疾病嚴(yán)重程度的增加而增加，所以DRG更有利于疾病嚴(yán)重程度較低、健康狀況較好的患者。
趙強(qiáng)說，自己所在的醫(yī)院沒有出現(xiàn)推諉重病患者的現(xiàn)象，但他發(fā)現(xiàn)，近兩年醫(yī)院的工作強(qiáng)度更大了。醫(yī)院本身就有床位周轉(zhuǎn)率的國考指標(biāo)，而在DRG支付考核和醫(yī)院生存的壓力下，“就會要求醫(yī)生提高效率，盡快把這個病人給治好，送他出院，空出床位再趕緊接下一個病人。”
生命的價格
許婉婷父親的狀況一天天壞下去。年底寒潮來襲時，父親左邊身子依舊無力，肺部感染愈發(fā)嚴(yán)重，切開的氣管被痰堵住，憋得嘴唇發(fā)紫，只能緊急送進(jìn)ICU搶救。從ICU轉(zhuǎn)到普通病房沒幾天，許婉婷又帶著父親轉(zhuǎn)院了。
她不是沒考慮過自費(fèi)，父親的其中一位病友不用醫(yī)保，得以在同一家醫(yī)院住了四個月。但她算了一下，發(fā)現(xiàn)自己承擔(dān)不起全部醫(yī)療費(fèi)用。父親剛搶救回來進(jìn)入康復(fù)期時，住院十來天就要支付幾萬塊，后來父親病情加重陷入昏迷，需要做血液透析，透析機(jī)用一天就得花一萬塊。
許婉婷的母親幾年前已經(jīng)去世，她是獨(dú)生女，為了照顧父親，她辭了工作，生活全靠一點(diǎn)積蓄。父親躺在病床不能動彈，她一個人沒辦法24小時照護(hù)，找了一位護(hù)工幫忙，每月又得支付幾千塊。她說得無奈，“自費(fèi)很貴的，普通人家是做不了，要有錢才可以。”
許婉婷父親在醫(yī)院接受血液透析濾過治療。（圖/講述者供圖）
醫(yī)院同樣需要計算每一分錢。有醫(yī)生在接受媒體采訪時形容，除了治病救人，自己還要做會算賬的會計，需要時刻平衡、控制患者的手術(shù)和住院費(fèi)用。
趙強(qiáng)如今很少給患者開全身檢查項目，一些老人沒什么大病，但總覺得不安，懷疑自己身上有問題，“這種可查可不查的，患者又堅持做，就會建議他們轉(zhuǎn)去�？撇�，像呼吸道疾病就去呼吸內(nèi)科，不集中在一個科室。”填寫病案首頁時，他也會格外注意每個診斷的前后順序，像糖尿病、高血壓一類往前寫，能報銷的錢會多一些，“盡量選擇一些看起來比較重的診斷。”
生命的價格有時也會體現(xiàn)在一個彈簧圈上——中國新聞周刊報道，一場腦動脈瘤手術(shù)中，患者的瘤內(nèi)已經(jīng)填充了多個彈簧圈，達(dá)到DRG付費(fèi)的盈虧線，醫(yī)生們開始有了不同考量，有人認(rèn)為可以不繼續(xù)填，風(fēng)險較小，但再填充醫(yī)院就會虧損，有人則堅持再填一個，確保手術(shù)萬無一失。雙方在手術(shù)現(xiàn)場爭論了十幾分鐘。
如果從整體數(shù)據(jù)上看，DRG支付是表現(xiàn)良好的。今年6月，南京市醫(yī)保局舉行了一場報告會，媒體報道稱，這是國內(nèi)首場關(guān)于DRG執(zhí)行情況的公開“體檢”。會上統(tǒng)計，2023年南京全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)余15.4億元，省人民醫(yī)院等例均治療費(fèi)用同比下降，南京市醫(yī)保局負(fù)責(zé)人總結(jié)，“除了藥品和耗材，醫(yī)療、醫(yī)技、護(hù)理和管理費(fèi)用都有上升，說明還有降費(fèi)空間。”
在國家醫(yī)保局看來，隨著老齡化時代的到來，醫(yī)療保險短期和長期收支平衡都難以保持，DRG替代項目付費(fèi)，能夠使醫(yī)、保、患三方達(dá)到共識，各自利益最大化。
“DRG的出現(xiàn)，其實是給我們的擴(kuò)張式發(fā)展的醫(yī)院一個新的契機(jī)。”北京市醫(yī)療保險事務(wù)管理中心主任鄭杰在醫(yī)學(xué)論壇上表示。但他也承認(rèn)，DRG存在先天缺陷，比如業(yè)內(nèi)擔(dān)心的推諉重病患者，因超額不敢使用新的醫(yī)療技術(shù)，阻礙醫(yī)學(xué)進(jìn)步，“沒有一個管理模式是完美的。”
夾縫之中，5月，許婉婷再一次帶著父親轉(zhuǎn)院，他的氣切管口始終沒能封管，身上又插了胃管，脖子、腹股溝都插了醫(yī)療管道。剛住院時，父親還能睜開眼，雖然說不出話，但每天會對她做口型，說自己想回家。她毫無辦法，只能看著父親衰弱下去，昏睡的時間越來越長。
第16次轉(zhuǎn)院后，許婉婷的父親昏迷，被送進(jìn)ICU。幾天后，6月8日，父親去世。
過去一個月，她給父親辦了葬禮、注銷戶口、領(lǐng)了骨灰，似乎都結(jié)束了。回到家，一切還停留在父親入院前的那天，他的眼鏡、書本、平時吃的藥都還原樣放在桌上。她又哭了一場，忍不住一遍遍責(zé)怪自己，如果最開始就把父親接回家，他是不是還能舒服點(diǎn)過完最后的日子？
她得不到答案了。（應(yīng)講述者要求，文中人物為化名）
來源：極晝工作室
