醫(yī)保DRG支付改革,已經(jīng)進入了第三年,但是我們老百姓仍然沒有關(guān)注,2024年底所有統(tǒng)籌地區(qū)都要實行DRG,2025年底,所有開展住院服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu),實現(xiàn)全面覆蓋。
所以此時此刻,我們必須要搞懂,才能不被動。
PART/1
DRG是什么?
簡單來說,DRG就是醫(yī)保金對于醫(yī)院費用的一種考核體制,原則上是把分組統(tǒng)計中的各種病種的平均費用來計算,也就是說如果你的費用超過了醫(yī)保的支付范圍,那么就由醫(yī)院或者醫(yī)生來支付。
比如做了胸腔鏡正常的手術(shù)的,DRG的費用假設(shè)是15000,也就是說這個患者以這個診斷進行了相應(yīng)的手術(shù)治療,他用了14000元住院,而醫(yī)保支付給他了15000,醫(yī)院的話其實有利潤,可以掙1000塊錢,但如果說你之前花費的超過了15000,或者是你有并發(fā)癥,有感染,有出血,最終出院的時候你花費了3萬,那么醫(yī)保金只給醫(yī)院支付15000,多出來的一萬五是由醫(yī)院或者醫(yī)生來承擔(dān).
總之,DRG付費就是設(shè)定支付的天花板。
醫(yī)生的反應(yīng)
01
自從DRG推行以來,陸續(xù)就有很多醫(yī)生成為了我的客戶,來跟我咨詢保險,他們是第一波詳細了解DRG帶來影響的群體,見到多馬上意識到和自己相關(guān)的事,并且很快就做出來應(yīng)對。
PART/2
DRG的利好?
DRG支付的本意是好的,希望我們花最少的錢去看病,減少醫(yī)療成本,而醫(yī)療成本又分為個人支付和醫(yī)保支付兩部分,所以DRG支付的好處大概有三個方面:
1、個人支付方面,降低病人的治病壓力
看病的錢,一部分是醫(yī);穑O伦愿恫糠诌是得病人自己花錢。
現(xiàn)在,醫(yī)院控制成本后,對應(yīng)收費的項目少了,相當于病人自費的那部分也降低了。
2、激勵醫(yī)院和醫(yī)生自覺主動的規(guī)范醫(yī)療服務(wù)
避免過度醫(yī)療、無用的檢查,控制成本、減少浪費,提高服務(wù)質(zhì)量,規(guī)范醫(yī)療服務(wù)。
3、醫(yī)保支付方面,提高醫(yī);鸬男
疫情三年,醫(yī);鸨旧硐耐Υ螅偌由铣錾氏禄,未來醫(yī);鸬膲毫。
通過控制總成本,降低以前存在的過度用藥和過度檢查的現(xiàn)象,可以讓賬戶里的錢花得久一點。
PART/3
DRG的弊端是什么?
三方共贏應(yīng)該是一個目標,需要很長的一段路要走,但是目前來看,有一些隱患我們不得不關(guān)心和考慮。
1、看病有點難
咱們不說大病,就一個流感,每個人反應(yīng)都不一樣。每個人的身體機能是有差異的,哪怕同一種疾病,不同的人所產(chǎn)生的癥狀程度是不一樣的,可能產(chǎn)生的并發(fā)癥或者后遺癥也會不同,需要用到不同的治療方法,那所對應(yīng)的費用就不一樣。
如果在DRG支付的模式下,醫(yī)保統(tǒng)一給每個病預(yù)先設(shè)置一個打包價,如果定低了,醫(yī)院和醫(yī)生為了避免“貼錢”,有可能會拒收重病患者。
或者在治療中,為了省錢采取“保守”治療,錯過最佳救治時間,引起并發(fā)癥或者后遺癥,需要更長時間的治療?
導(dǎo)致的結(jié)果就是,我們普通人的就醫(yī)之路,會不會變得更艱難?
2、院外夠藥頻發(fā)
現(xiàn)在我就明顯感覺到,在實際的客戶理賠中,外夠藥的需求越來越多。未來考慮到DRG的額度,醫(yī)生為了考慮“性價比”,一些進口的特效藥、高價藥不給開,或者根本開不出來,病人只能去醫(yī)院外自費買藥?
這樣一來,有一些高價藥即使納入了醫(yī)保,患者也只能去院外不報銷的地方開,花的錢一分沒少,反而還更麻煩?
3、住院時間限制
有的人在網(wǎng)絡(luò)發(fā)帖,住院一年多,至今還在每隔半個月出一次院,重新辦理住院手續(xù)。
所以還是會擔(dān)心,DRG支付后,如果在醫(yī)院單次住院時間越長,醫(yī)保花費越多,醫(yī)院可能會“超支”,以后可能很難住15天以上了。
4、DRG的打包價偏離科學(xué)客觀
DRG分組中,每種疾病的治療費用是根據(jù)歷史的治療費用評估出來的,有沒有可能實行DRG之后,醫(yī)院和醫(yī)生在上一年為了避免“貼錢”,嚴格把控治療費用的上限。
那么,未來,醫(yī)保局在評估每種疾病的定價時,有可能會把額度進一步下調(diào)。
這樣下來,治病的錢會越來越少……
PART/4
我們?nèi)绾螒?yīng)對?
“所有為難醫(yī)生的行為,實際都是在為難病人”
DRG實行已經(jīng)三年了,多方面的數(shù)據(jù)反復(fù)的提升,相信對社會整體一定是有幫助的,但是對于我們個體,沒有辦法做到足夠友好。
所以點當你了解了DRG,并且有風(fēng)險意識們也有能力,那就按照你自己的情況去規(guī)避風(fēng)險,提前規(guī)劃為自己配置擁有更多的醫(yī)療資源。
1、定期體檢,有病及時治療
未來大家一定會越來越重視體檢,小病及時發(fā)現(xiàn)就不會成大病,很多大病在前期都是可以通過體檢發(fā)現(xiàn),并以小成本的代價進行治療的,每年花一點“小錢”,為未來節(jié)省一筆“大錢”是很有必要的!
畢竟,我們不能指望每一個病人都要醫(yī)生“貼錢”給你治病,不要用你的健康,去考驗別人的“人性”。
2、百萬醫(yī)療成為醫(yī)保以外的標配
很多人還在認為有醫(yī)保就足夠了,基礎(chǔ)的商業(yè)醫(yī)療險都沒有,DRG提醒我們自費部分會越來越多,同時,以無社保身份購買醫(yī)療險可能會是大趨勢,畢竟你全額自費就醫(yī),醫(yī)院和醫(yī)生就不用考慮那么過自身績效的問題,你也不用考慮花費的問題,那么最終就能純粹的以病情為主,這時候才能心無旁騖的救人吧!
我從來不在醫(yī)療險這和客戶有過多的商量,必須安排是我對客戶負責(zé)的態(tài)度和原則,配置什么檔次的那就豐儉由人。
3、配置中高端醫(yī)療險,擁有更多醫(yī)療資源
想要避開DRG那最好的選擇一定是私立醫(yī)院。
私立醫(yī)院不用擁擠、排隊,享受國內(nèi)、乃至亞洲全球最好的醫(yī)療資源,頂級的服務(wù),并且很多三甲醫(yī)院的頂級醫(yī)生也是可以到私立醫(yī)院做手術(shù)的,所以醫(yī)療險的頂級配置就是高端醫(yī)療。
一份中端醫(yī)療險就可以解決特需、VIP部、國際部的資源和費用;一份高端醫(yī)療可以解決國內(nèi)外頂級私立醫(yī)院、昂貴醫(yī)院的資源和費用,完全不用考慮用藥和住院康復(fù)的時間等等,可以說實現(xiàn)就醫(yī)自由。
中高端醫(yī)療可以覆蓋到院外藥,可以境外就醫(yī),擺脫就醫(yī)的地域、用藥、治療方案的限制,讓自己擁有更大限度的就醫(yī)選擇權(quán),這可能是中高端醫(yī)療險的終極武器!
高端醫(yī)療險與其他健康險的區(qū)別
PART/4
是時候給重疾加保額了
說到重疾大家不陌生,網(wǎng)上各種產(chǎn)品對比分析,所以在這里,我不講重疾險的重要性,我只想說你有重疾險,但是保額夠嗎?
因為DRG的政策方向,也就是說我們未來有很多隱形的花銷,比如院外夠藥,而且很可能是長周期的,所以重疾啊,除了家庭責(zé)任額度,很重要的一方面是拖命的錢。
很多客戶買了重疾,但是買了10萬、20萬的額度,遠遠不能夠覆蓋家庭的風(fēng)險責(zé)任,在健康的時候、年輕的時候,早點盡可能的配置足額的重疾險,未來我們就不擔(dān)心看病就醫(yī)和意外事件了,這樣反而一身輕松沒有壓力。
畢竟和醫(yī)療費用相比,重疾這種“沒花錢”的高杠桿產(chǎn)品,真的是值得家庭配置的。
太平人壽 王星
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