近日，造成4人死亡，2名消防員犧牲，19人受傷的“杭州市臨平區(qū)杭州冰雪大世界“6·9”較大火災(zāi)事故調(diào)查報(bào)告”公布，事故直接原因?yàn)楣と诉`章電焊切割作業(yè)時，熔渣引燃管道保溫材料殘片和裝飾裝修材料所致。
（此前消息：臨平火災(zāi)最新通報(bào)！已搜救出8名傷員，初步判斷為施工過程中操作不當(dāng)所引起）
2022年6月9日9時56分許，位于杭州市臨平區(qū)東湖街道望梅路588號杭州灣建材裝飾城18幢二層的杭州冰雪大世界發(fā)生一起火災(zāi)事故，造成4人死亡，2名消防員犧牲，19人受傷，建筑物過火面積600平方米，直接經(jīng)濟(jì)損失3057 余萬元。
一、事故直接原因：
（一）事故起火原因
2022年6月9日9時56分，*珍珍在杭州冰雪大世界進(jìn)行消防管道維修時，違章電焊切割作業(yè)，熔渣引燃了位于杭州冰雪大世界二層冰雕區(qū)7-F立柱北側(cè)與冰墻之間縫隙下部的掉落的管道保溫材料殘片和裝飾裝修材料。事故調(diào)查排除遺留火種、電氣故障、物品自燃、人為放火等引發(fā)火災(zāi)的可能。
（二）火災(zāi)迅速蔓延原因
一是杭州冰雪大世界內(nèi)大量使用的聚氨酯保溫材料和仿真綠植達(dá)不到不燃、難燃要求，起火后煙氣蔓延速度快。二是杭州冰雪大世界及與建筑內(nèi)其他區(qū)域之間防火分隔措施和防煙措施設(shè)置不到位，內(nèi)墻墻體采用聚氨酯夾芯彩鋼板，場所內(nèi)出口門采用保溫門代替防火門，導(dǎo)致火災(zāi)發(fā)生后迅速蔓延至整個二層。三是杭州冰雪大世界擅自關(guān)閉消防設(shè)施，吸氣式感煙報(bào)警系統(tǒng)處于關(guān)閉狀態(tài)，預(yù)作用式自動噴水滅火系統(tǒng)未處于正常狀態(tài)；室內(nèi)感煙報(bào)警探測器報(bào)警后，值班人員不會處置，導(dǎo)致火災(zāi)未能在初期被有效撲滅。
（三）造成人員傷亡原因
一是火災(zāi)發(fā)生后，聚氨酯、仿真綠植等材料大面積燃燒，產(chǎn)生了大量高溫有毒煙氣，釋放出的可燃煙氣不斷聚集，發(fā)生爆燃，導(dǎo)致人員傷亡。二是因保溫需要，建筑外墻原窗口被保 溫墻封閉，出入口增設(shè)保溫門，呈相對密閉空間，煙氣無法排出、室內(nèi)能見度低，增加了人員逃生難度和消防施救難度。三是因設(shè)置多種功能游玩區(qū)并用冰墻分隔，導(dǎo)致室內(nèi)通道迂回曲折增加了疏散距離。四是現(xiàn)場人員缺乏逃生自救知識和技能。
冰雪項(xiàng)目因需要用大量保溫材料，加之部分商家違規(guī)使用易燃可燃材料，存在很大火災(zāi)風(fēng)險(xiǎn)，造成嚴(yán)重后果。2020年10月1日，山西省太原臺駘山滑世界冰雕館發(fā)生重大火災(zāi)事故，造成13人死亡、15人受傷，過火面積約2258平方米，直接經(jīng)濟(jì)損失1789.97萬元。
臺駘山滑世界冰雕館火災(zāi)原因
造成火勢迅速蔓延的主要原因：一是冰雕館內(nèi)大量使用易燃可燃的聚氨酯保溫材料和聚苯乙烯夾芯彩鋼板，聚氨酯材料燃點(diǎn)低燃燒速度極快，起火后火勢迅速擴(kuò)大蔓延。二是火災(zāi)發(fā)生時，火勢在風(fēng)力作用下由西向東迅速蔓延。三是聚苯乙烯夾芯彩鋼板隔墻燃燒后，使冰雕游覽區(qū)和火車通道貫通，火災(zāi)發(fā)生后，迅速蔓延至整個冰雕館。
造成重大人員傷亡的主要原因：一是火災(zāi)發(fā)生后，聚氨酯、聚苯乙烯等易燃可燃材料大面積燃燒，產(chǎn)生了大量高溫有毒煙氣。二是冰雕游覽區(qū)游覽線路設(shè)計(jì)復(fù)雜，事發(fā)時冰雕游覽區(qū)人為斷電，現(xiàn)場無工作人員引導(dǎo)疏散。三是冰雕館內(nèi)疏散通道不通暢，5個出口中有3個人為封堵或緊固、1個無法從內(nèi)部打開（西側(cè)出口人為用冰塊封堵、南側(cè)兩個出口設(shè)置在火車通道內(nèi)且用鐵銷緊固、入口門無法從內(nèi)部打開）。上述原因?qū)е掳l(fā)生火災(zāi)時游覽人員不能及時逃生，因一氧化碳中毒、呼吸道熱灼傷、創(chuàng)傷性休克等原因造成人員傷亡。
兩起事故都是冰雪游樂場所，雖然發(fā)生事故的原因不同，但火災(zāi)迅速蔓延原因和造成人員傷亡原因有很多相同之處：如大量使用聚氨酯保溫材料等易燃可燃材料，導(dǎo)致起火后煙氣蔓延速度快、產(chǎn)生了大量高溫有毒煙氣；如游玩區(qū)和游覽區(qū)線路設(shè)計(jì)復(fù)雜，室內(nèi)通道迂回曲折增加了疏散距離、疏散通道不通暢等，導(dǎo)致人員不能及時逃生等。
來源
“中國應(yīng)急管理”微信公號
審核：宛如
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